Aktywny samorząd

Wzory wniosków i załączników do wniosku:

Wybierz moduł lub obszar programu. Przy każdym druku podano format PDF i rozmiar pliku. Pozostałe załączniki należy przygotować we własnym zakresie.

• Moduł I – obszar A
• Moduł I – obszar B
• Moduł I – obszar C
• Moduł I – obszar D
• Moduł I – obszar E
• Moduł II
• Moduł III – zadanie 1
• Moduł III – zadanie 2

Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

Obszar A – likwidacja bariery transportowej

Druki

• WNIOSEK A1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu (narząd ruchu) (PDF, 206 KB)
• WNIOSEK A2 lub A3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (PDF, 218 KB)
• WNIOSEK A4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu (narząd słuchu) (PDF, 203 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE (dysfunkcja narządu ruchu) (PDF, 228 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE (dysfunkcja narządu słuchu) (PDF, 221 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU (PDF, 231 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ROZPOCZĘCIU/KONTYNUOWANIU NAUKI (PDF, 222 KB)
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (PDF, 224 KB)
• KLAUZULA INFORMACYJNA (PDF, 50 KB)
• WYKLUCZENIE CYFROWE (PDF, 200 KB)
• PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU (PDF, 245 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PRZYPADKU OSOBY DO 16 ROKU ŻYCIA
• OFERTA CENOWA
• AKT URODZENIA DZIECKA (jeśli dotyczy)
• DOKUMENT STANOWIĄCY OPIEKĘ PRAWNĄ (jeśli dotyczy)
• DOWÓD REJESTRACYJNY POSIADANEGO SAMOCHODU (jeśli dotyczy)
• UMOWA UŻYTKOWANIA, NAJMU, UŻYCZENIA, DZIERŻAWY ITP. (jeśli dotyczy)
• OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU Z USŁUG TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym

Druki

• WNIOSEK B1 lub B3 lub B4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (PDF, 209 KB)
• WNIOSEK B2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania (PDF, 219 KB)
• WNIOSEK B5 – dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu (PDF, 211 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE B1 (dysfunkcja obu kończyn górnych) (PDF, 227 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE B1 (dysfunkcja narządu wzroku – osoba poniżej 16 roku życia) (PDF, 223 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE B1 (dysfunkcja narządu wzroku – osoba powyżej 16 roku życia) (PDF, 224 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE B3 (dysfunkcja narządu wzroku) (PDF, 222 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE B4 (dysfunkcja narządu słuchu) (PDF, 221 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU (PDF, 230 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ROZPOCZĘCIU/KONTYNUOWANIU NAUKI (PDF, 224 KB)
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (PDF, 224 KB)
• KLAUZULA INFORMACYJNA (PDF, 50 KB)
• WYKLUCZENIE CYFROWE (PDF, 200 KB)
• PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU (PDF, 245 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PRZYPADKU OSOBY DO 16 ROKU ŻYCIA
• OFERTA CENOWA
• AKT URODZENIA DZIECKA (jeśli dotyczy)
• DOKUMENT STANOWIĄCY OPIEKĘ PRAWNĄ (jeśli dotyczy)

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się

Druki

• WNIOSEK C1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (PDF, 197 KB)
• WNIOSEK C2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (PDF, 204 KB)
• WNIOSEK C3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (PDF, 204 KB)
• WNIOSEK C4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (PDF, 205 KB)
• WNIOSEK C5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (PDF, 206 KB)
• WNIOSEK C6 – pomoc w zakupie manualnego wózka multipozycyjnego lub jego niezbędnego wyposażenia (PDF, 191 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE C1 (PDF, 233 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE C3 (PDF, 222 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE C4 (PDF, 220 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE C5 (PDF, 232 KB)
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE C6 (PDF, 295 KB)
• SPECYFIKACJA KOSZTORYSU DO WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM C1 (PDF, 230 KB)
• SPECYFIKACJA i KOSZTORYS DO PROTEZY C3/C4 (PDF, 237 KB)
• SPECYFIKACJA KOSZTORYSU DO MANUALNEGO WÓZKA MULTIPOZYCYJNEGO C6 (PDF, 232 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU (PDF, 230 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ROZPOCZĘCIU/KONTYNUOWANIU NAUKI (PDF, 223 KB)
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (PDF, 224 KB)
• KLAUZULA INFORMACYJNA (PDF, 50 KB)
• WYKLUCZENIE CYFROWE (PDF, 200 KB)
• PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU (PDF, 245 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PRZYPADKU OSOBY DO 16 ROKU ŻYCIA
• OFERTA CENOWA (C1, C3, C4 i C6 – 2 oferty)
• ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE (jeśli dotyczy)
• AKT URODZENIA DZIECKA (jeśli dotyczy)
• DOKUMENT STANOWIĄCY OPIEKĘ PRAWNĄ (jeśli dotyczy)

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką)

Druki

• WNIOSEK — D (PDF, 215 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU (PDF, 229 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ROZPOCZĘCIU/KONTYNUOWANIU NAUKI (PDF, 221 KB)
• ZAŚWIADCZENIE Z PLACÓWKI (PDF, 209 KB)
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (PDF, 224 KB)
• KLAUZULA INFORMACYJNA (PDF, 50 KB)
• WYKLUCZENIE CYFROWE (PDF, 200 KB)
• PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU (PDF, 245 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
• AKT URODZENIA DZIECKA (jeśli dotyczy)
• DOKUMENT STANOWIĄCY OPIEKĘ PRAWNĄ (jeśli dotyczy)

Obszar E – pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej

Druki

• WNIOSEK — E (PDF, 183 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO (PDF, 998 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
• AKT URODZENIA DZIECKA (jeśli dotyczy)
• DOKUMENT STANOWIĄCY OPIEKĘ PRAWNĄ (jeśli dotyczy)

Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Druki

• WNIOSEK — moduł II (PDF, 238 KB)
• ZAŚWIADCZENIE ZE SZKOŁY/UCZELNI (PDF, 238 KB)
• ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU (PDF, 228 KB)
• INFORMACJA DOTYCZĄCA POWTARZANEGO SEMESTRU/PÓŁROCZA NAUKI (PDF, 127 KB)
• OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (PDF, 224 KB)
• KLAUZULA INFORMACYJNA (PDF, 50 KB)
• WYKLUCZENIE CYFROWE (PDF, 200 KB)
• PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU (PDF, 245 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Moduł III – likwidacja barier w dostępie do mieszkania spełniającego indywidualne kryterium dostępności dla beneficjenta pomocy

Zadanie 1 – pomoc w zamianie architektonicznie niedostępnego mieszkania na mieszkanie spełniające indywidualne kryterium dostępności, znajdujące się w lokalizacji umożliwiającej samodzielne opuszczenie budynku, aż do poziomu zero przed budynkiem

Druki

• WNIOSEK — moduł III Z1 (PDF, 195 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Zadanie 2 – pomoc w wynajęciu samodzielnego mieszkania, które spełnia indywidualne kryterium dostępności

Druki

• WNIOSEK — moduł III Z2 (PDF, 147 KB)

Pozostałe załączniki

• ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI